Сравнительная оценка методов хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Научно-исследовательский институт детской хирургии РАМН

Отделение репродуктивного здоровья

 

А.Г.Буркин, С.П.Яцык, С.М.Шарков, К.С.Абрамов, А.А.Русаков, И.Ф.Тин

 

            Среди аномалий мочевыделительной системы большое значение имеют различные варианты обструктивных уропатий - заболеваний, которые приводят к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей и, в дальнейшем, к снижению ренальных функций, развитию пиелонефрита и хронической почечной недостаточности, ранней инвалидизации и снижению качества жизни больного (Гельдт В.Г. с соавт., 2004).

К наиболее часто встречающемуся виду обструктивных уропатий у детей относится пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Данное заболевание представляет собой ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути. Он встречается у 60-75% больных с расстройствами мочеиспускания и рецидивирующей мочевой инфекцией (Джавад-Заде М.Д. с соавт., 1998; Яцык П.К., 1990).

Возникнув в раннем возрасте, рефлюкс вызывает уродинамическую обструкцию верхних мочевых путей, что способствует присоединению вторичного пиелонефрита (Буркин А.Г., Яцык С.П., 2012). Рефлюкс-нефропатия, сохраняющаяся и после излечения ПМР, включает в себя повреждение всех структурных компонентов нефрона и может служить причиной артериальной гипертензии и терминальной почечной недостаточности в детском возрасте.

В связи с этим своевременное выявление и определение оптимальной тактики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у конкретного больного является одной из актуальных проблем детской урологии.

В настоящее время не существует единого мнения об эффективности консервативного, эндоскопического и «открытого» оперативного способов лечения ПМР и показаниям к этим хирургическим процедурам. 

            Выбор способа коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса осуществляется в зависимости от причин его возникновения, выраженности рефлюкс-нефропатии, эффективности проведенной ранее консервативной терапии. Кроме того, тактика лечения зависит от возраста больного и данных, полученных при цистоскопии (Paradysz A. et al., 1998).

            Применение консервативного метода лечения ПМР основывается на положениях о том, что первичный  рефлюкс низких степеней с возрастом может самопроизвольно купироваться, либо же степень его может самопроизвольно снижаться.При этом Weingärtner (2002) с соавт. указывают на применимость выжидательной тактики только в случае низкой активности микробно-воспалительного процесса на фоне поддержки антибактериальными препаратами и  в случаях отсутствия сопутствующих аномального строения устьев мочеточников (по типу «лунки для гольфа») и/или инфравезикальной обструкции. Консервативная терапия рефлюкса исключает оперативную травму и тяжелый послеоперационный период, однако подразумевает длительную антибактериальную терапию с развитием антибиотикорезистентности и периодические дорогостоящие обследования пациентов для контроля течения патологического процесса. Согласно рекомендациям Немецкого общества урологов и Европейской урологической ассоциации консервативному лечению подлежат все степени первичного рефлюкса у детей в возрасте до одного года и I-III степени рефлюкса у детей до 5 лет.

Основным способом лечения рефлюкса является оперативный, преимущество которого заключается в быстром прекращении ретроградного тока мочи (Джавад-заде М.Д., Гусейнов Э.Я., 1998).

На сегодняшний день разработано большое количество различных способов хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса. При этом за счёт внедрения высокотехнологичных методов лечения отмечается тенденция к минимизации травматичности антирефлюксных операций, уменьшению числа осложнений и рецидивов.

Задача всех антирефлюксных операций заключается в создании достаточно протяженного подслизистого отдела мочеточника. При этом моча, заполняющая мочевой пузырь, во время сокращения детрузора прижимает эластичную верхнюю стенку мочеточника к нижней, лежащей на довольно плотном мышечном слое мочевого пузыря, что обеспечивает клапанную антирефлюксную функцию.

На сегодняшний день существует два основных пути «удлинить» подслизистый отдел мочеточника:  эндоскопическая методика коррекции рефлюкса и открытые антирефлюксные операции.

Метод малоинвазивного лечения был впервые предложен в 1981 г. E. Matoushek и заключается в субуретеральном введении фиксирующих веществ при помощи эндоскопического оборудования. В качестве фиксирующих веществ применяют тефлоновую пасту, силикон, препараты гиалуроновой кислоты, гель «Интерфалл», гель «Формакрил», препарат «Дефлюкс», бычий коллаген, гель «Уродекс»  и др.

Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса имеет ряд преимуществ перед открытыми антирефлюксными операциями, главными из которых являются меньшая травматичность, отсутствие  длительного послеоперационного периода и возможность проведения процедуры в амбулаторных условиях.

Несмотря на перечисленные преимущества, применение коллагена и других фиксирующих веществ по данным литературы имеет достаточно высокий процент неудач. Эффективность метода оценивается разными авторами в пределах от 67 до 80%. Более низкая по сравнению с открытыми операциями эффективность метода в некоторых случаях приводит к необходимости повторения процедуры до 3х раз.  Кроме того, определенные ограничения в применении метода также обусловлены высокой стоимостью фиксирующих веществ.

К открытым антирефлюксным операциям прибегают в случае выявления на цистоскопии необратимых изменений устьев мочеточников или же в случаях, когда аномальное анатомическое строение устьев не позволяет надеяться на положительный результат от эндоскопического введения фиксирующих веществ. Все хирургические методики коррекции ПМР своей целью имеют удлинение подслизистого тоннеля мочеточника и различия касаются следующих аспектов: создается ли анастомоз мочеточника, характер ушивания детрузора, характер ушивания уротелия, формируется ли новое устье путем инцизии (соответствующего размера) детрузора или ушивания его вокруг мочеточника.

Несмотря на высокую эффективность хирургических вмешательств, все они имеют существенные недостатки: высокую травматичность, необходимость в длительном комбинированном наркозе,  дренировании верхних мочевыводящих путей в послеоперационном периоде и др. Продолжительность даже неосложненного госпитального периода после открытой антирефлюксной операции составляет 7 суток. Следует принимать во внимание возможность развития ранних (кровотечение, обострение пиелонефрита) и поздних (рубцовое сужение анастомоза, рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса) осложнений. И хотя частота осложнений относительно невысока (1-4% пациентов  по данным Cohen) поздние осложнения требуют повторного оперативного лечения, протекающего с большими техническими трудностями.

Следует отметить, что в современной урологической практике вопрос об оперативном лечении и выборе конкретной оперативной методики осуществляется индивидуально для каждого пациента, основываясь на субъективной оценке специалистом стадийности процесса  и степени поражения паренхимы почек по результатам ультразвуковых и лучевых методов исследования.

Таким образом, целью данной статьи является сравнительный ретроспективный анализ эффективности проведенных в нашей клинике операций у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

За период с 2010 по 2013 годы в отделении репродуктивного здоровья ФГБУ «НЦЗД» РАМН наблюдалось 166 пациентов. Все дети были госпитализированы в клинику впервые. В ходе проведенного рентген-урологического обследования у всех детей был выявлен изолированный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, степень процесса варьировала с первой по четвертую. Дети госпитализированные в нашу клинику находились в возрасте от 4 месяцев до 13 лет.

Показанием к проведению открытого оперативного лечения служила IVстепень пузырно-мочеточникового рефлюкса, непрерывно-рецидивирующее течение хронического пиелонефрита, конфигурация устья мочеточника по типу «лунки для гольфа» (цистоскопическая картина)  и/или явления нефросклероза на стороне поражение. Число таких пациентов в выборке составило 52. Всем детям из этой группы была выполнена неоимплантация мочеточника в мочевой пузырь с резекцией предпузырного отдела по методике Cohen.

  Группа пациентов, которым проводилась эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса, соответственно была представлена 114 детьми. Данную группу целесообразно разделить на две подгруппы, по типу введенного объембразующего вещества: бычий коллаген или гель «Уродекс».

Методология проведения коррекции в обеих подгруппах была одинаковой. Использовалась методика введения объемобразующего вещества STING (рис.1), при которой фиксирующее вещество вводилось непосредственно под внутрипузырный отдел мочеточника. Введение производилось при помощи иглы через рабочий канал цистоскопа №11Сh. Объем вводимого вещества оценивался визуально, по степени смыкания устья.

  

Рис.1: введение объемобразующего вещества по методике STING

После проведение процедуры мочевой пузырь дренировался балонным катетером Фолея возрастного размера на одни сутки. Интраоперационно пациент получал суточную дозу антибиотика, в послеоперационном периоде для профилактики инфекции все дети получали курс уросептиков.

Оценка результатов проведенного лечения проводилась по данным микционной цистографии через 6 месяцев после операции. «Хорошим» считался результат, при котором происходило полное исчезновение пузырно-мочеточникового рефлюкса, либо же значительное снижение его степени. Допускалось двукратное выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса. При неэффективности последней ребенку проводилось открытое оперативное лечение.

В первой подгруппе мы наблюдали 80 пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом I-IIIстепени. В возрасте до 1,5 лет находилось 29 пациентов. Выделение подобного порога мы посчитали целесообразным, исходя из способности пузырно-мочеточникового соустья к дозреванию. Всем больным из этой подгруппы в качестве фиксирующего вещества вводился бычий коллаген в концентрации 35 мг/мл.

В подгруппе хороший результат мы получили у 51 ребенка (63,75%), при этом в данную группу вошли все дети в возрасте до 1,5 лет. Неудовлетворительный результат был получен у 29 больных (36,25%).

Во второй подгруппе мы наблюдали 34 ребенка. В возрасте 1,5 лет находились 13 детей. В качестве фиксирующего вещества применялся препарат «Уродекс»  – стерильный, вязкий гель, состоящий из суспензии  микрочастиц декстраномера и поперечно сшитых  молекул гиалуроновой кислоты неживотного происхождения, биосовместимый и биодеградируемый. Микрочастицы декстраномера оказывают стимулирующее действие на формирование соединительной ткани в месте инъекции, что значительно повышает эффективность применения данного объемообразующего вещества, а также снижает риск рецидива рефлюкса в отдаленные периоды после проведения коррекции.

Положительный результат нам удалось получить у 25 больных (73,5%), включая пациентов в возрасте до 1,5 лет. Неудовлетворительный результат получен в 9 случаях (26,5%).

Таким образом, подводя итог изложенному выше, мы сделали следующие выводы:

  1. эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса является высоко эффективным и малоиназивным методом лечения данной патологии;
  2. максимального эффекта от применения современных биодеградируемых объемобразующих веществ следует ожидать при коррекции заболевания у детей младшей возрастной группы;
  3. эффективность эндолюминальной коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса при использовании геля «уродекс» в кочестве фиксирующего вещества выше, чем таковая при использовании бычьего коллагена.  

 Список использованной литературы:

  1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. - Спб.: Пит-Тал, 1997. -  392с.
  2. Буркин А.Г., Яцык С.П., Фомин Д.К., Шарков С.М., Шамов Б.К. Радионуклидная оценка мочеточникового транзита мочи у детей с обструктивными уропатиями // Педиатрическая фармакология.-2012. - Т.9, №.2. – С. 120-124.
  3. Гельдт В.Г. Диагностическая и лечебная тактика при обструкции мочевых путей, выявленной пренатально / В.Г. Гельдт, Е.В. Юдина Г.И. Кузовлева // Нижегородский медицинский журнал. 2004. -С.119.
  4. Джавад-Заде М.Д. Сравнительная характеристика антирефлкжсных операций, причины рецидивирования пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / М.Д. Джавад-Заде, Э.Я. Гусейнов // Урология и нефрология. №6. -1998.- С. 16-19.
  5. Осипов И.Б. Эндоскопические пластические операции при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей / И.Б. Осипов, Д.А. Лебедев, А.Б. Левандовский // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 2008. — N 2. — С. 53-57.
  6. Яцык П.К. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей / П.К. Яцык, В. Звара М.: Медицина, 1990. - 182 с.
  7. Dodat H. Endoscopic treatment of vesicorenal reflux in children //Arch. Pediatr. – 1994. -№ 1 (1). - p. 93.
  8. Farina R. Retrograde echocystography: a new ultrasonographic technique for the diagnosis and staging of vesicoureteral reflux // La Radiologia Medica. - 1999. - Vol. 97(5). - 360 р.
  9. Haferkamp A. Failure of subureteral bovine collagen injections for the endoscopic treatment primary vesicoureteral reflux in long-term follow-up //J. Urology. -  2000. -№ 55 (5). - p. 759.
  10. Paradysz A. A new method of extravesical correction for vesicoureteral reflux / A. Paradysz, J. Dzielicki, M. Fryczkowsky // Wiad.Lek.-1998.-Vol.51 (suppl.3). P.110-113.
  11. Polito C, Rambaldi PF, Mansi L.  Unilateral vesico-ureteric reflux: Low prevalence of contralateral renal damage // J Pediatr. – 2001. –Vol. 138. –P. 875-879. 
  12. Weingärtner K., Riedmiller H. Indikationen zur Refluxoperation // Urologe. – 2002. - №42. – р. 40-42.