Техника введения Vurdex

Первой методикой введения полимера является методика STING (subureteric Teflon injection)

Общепризнанным считается следующее: После выбора позиции для инъекции под устьем пораженного мочеточника в положении «6 часов»  слизистая прокалывается на расстоянии от 2 до 4 мм от устья и игла осторожно продвигается на глубину от 5 до 8 мм между дистальной частью мочеточника и детрузором. Имплантат медленно вводят в среднем объеме 1,5 мл для одной инъекции (Рис.1).

Рисунок 1.

 

Имплантат вводят в зону, расположенную в терминальной части влагалища Вальдеера под задней стенкой пораженного мочеточника, проксимальная граница которой находится на расстоянии 3-5 мм от устья, а дистальная – в месте выхода мочеточника из детрузора в подслизистый слой мочевого пузыря. Введение осуществляется путем постоянной подачи имплантата в ходе возвратно-поступательного движения инъекционной эндоскопической иглы в зоне имплантации, оптимальная протяженность которой составляет 11-17 мм, до достижения адекватной физиологически нормальной формы устья мочеточника или до появления признаков отслаивания слизистой мочевого пузыря в медиальную сторону от устья. Устье при этом приобретает серповидную форму (Рис.2).

Рисунок 2.

 

Втораяметодика HIT
 (Hydrodistention Implantation Technique)

Данная методика была предложена Kirsch, В. O'Donel и P.Puri, которые предложили инъекции со стороны просвета мочеточника с применением гидродилатации устья мочеточника.

Гидродилатацию проводят кончиком цистоскопа, помещенным в устье мочеточника, под давлением, созданным с помощью ирригационного мешка, расположенного примерно на 1 м выше уровня мочевого пузыря при полной скорости потока.

Гидродилатация выплняет две задачи:

  1. Обеспечивает визуальный контроль участка инъекции со стороны просвета мочеточника

 

  1. Оценку эффективности лечения (смыкание стенок мочеточника)

 

Степени гидродилатации:

Степень H0 – устье при гидродилатации не раскрывается (Рис. 3).

Рисунок 3.

 

 

 

Степень H1 – устье раскрывается, интрамуральный туннель не визуализируется (Рис.4).

Рисунок 4.

 

Степень H2 – устье раскрывается и визуализируется интрамуральный туннель (Рис. 5).

Рисунок 5.

 

Степень H3 – устье раскрывается, визуализируется экстрамуральный отдел или в устье мочеточника возможно провести тубус цистоскопа (Рис. 6).

Рисунок 6.

 Третий метод - двойной метод HIT (HIT2)
– двойная инъекция в проксимальном и дистальном участке интрамурального отдела мочеточника со стороны просвета (Рис. 7).

 

Рисунок 7.

Участки 1 и 2 применяют при двойном методе HIT часто, а участок 3 (STING) – редко.

Техника HIT2

Мочевой пузырь наполняют менее чем на половину для обеспечения визуального контроля мочеточника и предотвращения повышенного давления в подслизистом слое мочеточника в результате перерастяжения. Иглу вставляют в устье мочеточника и вводят в стенку мочеточника в средней части его интрамурального отдела на 6 часах условного циферблата (Рис.8).

Рисунок 8.

 

 

Введение продолжается до формирования выпуклого образования, обеспечивающего первичное закрытие просвета интрамурального отдела мочеточника.

Вторая инъекция в дистальную часть интрамурального отдела приводит к закрытию устья мочеточника (Рис. 9).

Рисунок 9.

 После каждой инъекции проводят гидродилатацию. Невозможность дальнейшего расширения устья мочеточника с помощью гидродилатации свидетельствует об эффективности коррекции.

 

Выбор полимера:

Требования к полимеру:

-         Высокая биосовместимость

-         Длительный лечебный эффект

-         Способность синтезировать собственный  коллаген

-         Не вызывать аллергической и   воспалительной реакций

-         Не быть канцирогенным

-         Отсутствие фиброзирования

-         Размеры не менее 80 мкм

-         Эластичность

Всем этим требованиям отвечает полимер - Уродекс (Urodex) Германия

-         Суспензия микрочастиц Декстраномера (DEAE Сефадекс) и поперечно сшитых  молекул гиалуроновой кислоты неживотного происхождения

-         Поперечно сшитые молекулы гиалуроновой кислоты –транспортное средство для микрочастиц Декстраномера.

-         Оказывает стимулирующее действие на соединительную ткань в месте инъекции, за счет возобновления синтеза волокон коллагена в ткани

-         Через 1,5-2 года лет распадается на воду и углекислоту

-         Не токсичен, не карциногенен

-         Эффективность от лечения составляет 82,8%

Количество вводимого полимера:

 

Формирование болюса осуществляется с  учетом индивидуальных анатомических особенностей устья мочеточника каждого конкретного больного

Всем пациентам вводится средняя доза имплантата (экспериментально установленная ранее) (Таблица 1). Или подбор дозы основывается на данных визуального наблюдения, определяемая оперирующим хирургом

 

Таблица 1.

Степень   ПМР

Среднее   значение

I

1,21   + 0,07

II

1,27   + 0,03

III

1,31   + 0,03

IV

1,66   + 0,07

V

1,75   + 0,21

Необходимо помнить:

 

-         Если размеры болюса маленькие, то длина ПМС может оказаться недостаточной для того, чтобы обеспечить его нормальное функционирование

-         Если размеры болюса превышают предельно допустимые, то анатомические структуры области ПМС могут оказаться не в состоянии удерживать такой болюс в фиксированном положении, что приводит к его смещению и отслаиванию слизистой с нарушением кровоснабжения зоны имплантации. Последнее приводит к развитию воспалительной реакции в области имплантации с возможностью последующего образования дефекта, а также отторжению и следовательно к рецидиву ПМР.

-         При наличии у пациента анатомически исходно фиксированной  подслизистой части интрамурального отдела мочеточника, превышение болюсом предельно допустимых размеров может вызвать перегиб мочеточника без увеличения длины этого отдела, что приводит к обструкции мочеточника с нарушением оттока мочи из почки и последующим развитием осложнений.

 

Приобретение навыка (опыт хирурга):

 

Для достижения результативности около 70%, как показывают исследования, необходимо выполнить как минимум 20-25 манипуляций.

Эффективность 80% и выше может быть достигнута только при выполнении таких манипуляций численностью 100 и выше